SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN
Aangifteformulier
Intermediairnummer:
Cliëntnummer intermediair:
Schadenummer maatschappij:
Schadenummer intermediair:
1 Soort
verzekering
Brand/uitgebreid
Glas
Pleziervaartuigen
Bedrijfsschade
Sieraden/bont/verzamelingen
Caravan (ontkoppeld)
Aansprakelijkheid bedrijven
Beeld en geluid/antenne
Woonschepen
Aansprakelijkheid particulier
Instrumenten
Branche- en polisnummer(s):
Verzekeringnemer:
man
vrouw
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
(Postbank)rekening:
Beroep/bedrijf:
Telefoon:
Is er recht op aftrek BTW
ja
nee
2 Schademelding
Is deze schade al gemeld?
ja
nee
Zo ja, wanneer:
Zo ja, aan wie:
Hoe?
schriftelijk
telefonisch
per fax
per e-mail
3 Bestaande verzekering
Bent u elders tegen deze schade verzekerd?
ja
nee
Maatschappij:
Polisnummer:
Verzekerd bedrag:
euro
Zijn er bepaalde voorwerpen apart verzekerd
ja
nee
(bijvoorbeeld sieraden, postzegels en dergelijke)?
Maatschappij:
Polisnummer:
Verzekerd bedrag:
euro
0
-
4
6
1
275
4 Woning
Bewoont u een:
eigen woning
huurpand
5 Schadedatum
Schadedatum:
Tijdstip:
voormiddag
namiddag
Adres van de schade:
Postcode en plaats van de schade:
Zijn er sporen van braak?
ja
nee
Oorzaak van de schade:
Omschrijving van de toedracht
Zo nodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen
6 Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
1 Merk, naam, of volgnummer op polis:
Type:
Frame-/motornummer:
Bouwjaar:
Aankoopdatum:
Aankoopbedrag:
euro
Schatting schade:
euro
2 Merk, naam, of volgnummer op polis:
Type:
Frame-/motornummer:
Bouwjaar:
Aankoopdatum:
Aankoopbedrag:
euro
Schatting schade:
euro
3 Merk, naam, of volgnummer op polis:
Type:
Frame-/motornummer:
Bouwjaar:
Aankoopdatum:
Aankoopbedrag:
euro
Schatting schade:
euro
Glasschade
Glas/kunststof:
x
cm
enkel
dubbel:
euro
Is het glas gebroken en/of anderszins defect:
ja
nee
Zo ja, waaruit bestaat de beschadiging:
2
Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort?
ja
nee
Werden er noodvoorzieningen aangebracht?
ja
nee
Voor welk bedrag:
euro
Is het pand bewoond?
ja
nee
7 Herstel schade
Is de schade herstelbaar?
ja nee
Voor welk bedrag:
euro
8 Reparateur
Wie voert de reparatie uit?
Naam:
man
vrouw
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
Waar kan de schade worden opgenomen?
Wanneer kan de schade worden opgenomen?
Is de reparatie reeds uitgevoerd? ja
nee
Voor welk bedrag:
euro
Nota's en/of schadebegroting bijvoegen
9 (Plezier-)vaartuigen
Was het vaartuig:
Varend onder zeil
Varend op de motor
Gemeerd
Verhuurd
Doorlopend bewoond
Deelnemend aan wedstrijd
10 Veroorzaker schade
Door wie werd de schade veroorzaakt?
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
In welke relatie staat deze tot u?
Bijvoorbeeld familie, dienstverband et cetera.
Zijn er medeschuldigen?
ja
nee
Zo ja, naam:
man
vrouw
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Volledige namen en adressen. Zo nodig een los blad bijvoegen.
3
Wanneer werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?
Bij welke instantie werd aangifte gedaan:
gemeentepolitie
rijkspolitie
militaire politie
abeidsinspectie
Op welk bureau:
Datum:
Verklaring van afgifte bijvoegen. Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping en dergelijke.
11 Getuigen
Wie waren de getuigen van het gebeurde?
Naam 1:
man
vrouw
Adres:
Postcode en woonplaats:
Naam 2:
man
vrouw
Adres:
Postcode en woonplaats:
Volledige namen en adressen. Zo nodig een los blad bijvoegen.
12 Verhaal
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander:
ja
nee
Zo ja, volledige naam:
man
vrouw
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
Waarom meent u dat?
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?
Polisnummer:
13 Schade aan anderen (aansprakelijkheid)
Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld:
particulier
bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht:
persoonlijk letsel
materiële schade
4
Wie is de benadeelde?
Naam:
man
vrouw
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
Geboortedatum:
(Post)bankrekening:
In welke relatie staat deze tot u respectievelijk tot de veroorzaker:
14 Omschrijving schade
Wat is de aard van het letsel en/of de materiële schade:
Waar bevindt zich de getroffene:
Naam instelling:
Adres instelling:
Postcode en plaats instelling:
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?
ja
nee
Zo ja, bij welke maatschappij:
Polisnummer:
Is de schade daar al gemeld?
ja
nee
15 Ondertekening
Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in
Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de
registratie van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
Ondergetekende verklaart:
vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben
beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen.
Datum:
Plaats:
Handtekening verzekeringnemer/verzekerde:
5
16 In te vullen door de intermediair
Is het verzekerde bedrag voldoende?
ja
nee
Zo nee, wat zou het bedrag moeten zijn:
euro
Index?
ja
nee
Wat is de reden van onderverzekering:
Gemeld aan de maatschappij:
Schriftelijk
Telefonisch
Datum:
17 Bijlage(n)
Reparatienota/-begroting
Aansprakelijkstelling
Bewijs van aangifte
Anders namelijk:
6