Postbus 3003
2280 MG Rijswijk
Verrijn Stuartlaan 14
Telefoon 070 340 82 00
www.wbf.nl
Kenmerk
Waarborgfonds:
GETUIGENVERKLARING
Lees dit eerst!
Deze verklaring dient door u eigenhandig en volledig te worden ingevuld en te worden ondertekend.
U bent ermee bekend dat uw gegevens in verband met de schadeafhandeling kunnen worden geregistreerd in
de databank van het Waarborgfonds Motorverkeer. Deze databank is aangemeld bij het College Bescherming
Persoonsgegevens.
In geval van een civiele procedure dient u bereid te zijn bij de Rechtbank uw verklaring onder ede te
bevestigen. Het opzettelijk verstrekken van onjuiste informatie is een misdrijf (valsheid in geschrifte) en kan
leiden tot aangifte van een strafbaar feit bij de politie en het doorgeven van uw gegevens aan de Stichting
Centraal Informatiesysteem Schade.
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Beroep:
Telefoonnummer overdag:
Telefoonnummer 's avonds:
1. Waar vond de aanrijding precies plaats?
Gemeente:
straat:
Datum(s):
tijdstip(pen):
Kenteken beschadigde voertuig:
2. Waar kent u de benadeelde van?
3. Heeft u de aanrijding zelf zien gebeuren?
Zo ja, wat heeft u precies gezien?:
Neen: zie vraag 4 en 5
Waar bevond u zich op het moment van de aanrijding?
Heeft u merk, kleur en/of kenteken van het schadeveroorzakende motorvoertuig gezien? Zo ja, wilt u dit vermelden.
3/05
Stichting Waarborgfonds Motorverkeer K.v.K. Den Haag 41155523
Z.O.Z.
4. Als u de aanrijding niet zelf heeft zien gebeuren, hoe bent u in kennis gesteld van de schadegebeurtenis?
5. In geval van parkeerschade is het van groot belang dat u ons zo uitgebreid mogelijk informeert over hetgeen u heeft
geconstateerd, de beschadiging die u heeft waargenomen, de plaats waar een en ander heeft plaatsgevonden en de
dag(en) en tijdstip(pen) waarop u een en ander heeft gezien. Bij deze vraag is het zéér belangrijk dat u de situatie vóór en
na de schade zo gedetailleerd mogelijk beschrijft.
6. Wilt u hieronder een situatieschets maken van wat u heeft gezien:
7. Heeft u ter plaatse op het wegdek nog iets zien liggen of heeft u nog iets anders toe te voegen wat voor de afwikkeling
van de schade van belang kan zijn?
Het is mogelijk dat wij nog contact met u opnemen om aanvullende informatie te verkrijgen. Dit zal in
beginsel telefonisch gebeuren, maar in bepaalde gevallen bestaat er de mogelijkheid tot een persoonlijk
onderhoud. Het Waarborgfonds Motorverkeer behoudt zich het recht voor aan u een kopie van uw
identiteitsbewijs te vragen.
Datum
Plaats
Handtekening