40747-aanvrform6 10-03-2004 09:23 Pagina 1
Polisnummer
Aanvraagformulier voor een levensverzekering
Naam verzekeraar
Waarom dit formulier?
weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht
Adres
Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan.
kan ontbinden, al dan niet met premierestitutie.
U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de
verzekeraar na acceptatie de verzekeringsovereenkomst
Persoonsgegevens
Plaats
opstelt. Bij dit formulier hoort een gezondheidsverklaring
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoons-
waarin de kandidaat-verzekerde vragen over zijn
gegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar
gezondheidstoestand moet beantwoorden, indien er
verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van
sprake is van een verzekering met overlijdens- of
overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketing-
arbeidsongeschiktheidsrisico.
activiteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude
Lees vóór het invullen de Toelichting bij het formulier.
jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en
om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Invullen van de vragen
Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig
Herroepingsrecht
beantwoordt. Wanneer u dit aanvraagformulier niet juist
U kunt de verzekering binnen 14 dagen na de totstand-
of onvolledig invult, kan er sprake zijn van verzwijging,
koming met terugwerkende kracht zonder kosten
waardoor de verzekering vernietigbaar is. Dit betekent
schriftelijk opzeggen. Een eventueel koersrisico komt voor
bijvoorbeeld dat de verzekeraar een uitkering kan
rekening van de verzekeringnemer.
De verzekeringnemer sluit de
1
Persoonsgegevens
levensverzekering en heeft
deze in `eigendom'. Hij bepaalt
v Wie is de (eerste) verzekeringnemer?
op wiens leven de verzekering
wordt gesloten en wie de
Naam
Man
Vrouw
begunstigde is.
v Voornamen
Schrijf alleen de eerste
voornaam voluit.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Sofi-nummer
Nationaliteit
Beroep
Soort bedrijf
Soms sluiten twee personen één
levensverzekering. De rechten en
plichten van het contract zijn dan
v Wie is de tweede verzekeringnemer?
(in principe gelijkelijk) verdeeld
over de twee verzekeringnemers.
Naam
Man
Vrouw
Schrijf alleen de eerste
v Voornamen
voornaam voluit.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Sofi-nummer
Nationaliteit
Beroep
Soort bedrijf
De verzekering wordt gesloten
op het leven van de verzekerde.
Dit kan de verzekeringnemer
v Wie is de (eerste) verzekerde?
zijn, maar ook zijn partner, kind
of een ander persoon.
Naam
Man
Vrouw
Schrijf alleen de eerste
v Voornamen
voornaam voluit.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Nationaliteit
Wat is de relatie van
de verzekerde tot de
verzekeringnemer?
2004
Beroep
t
maar Beantwoord deze vragen
v Soort werkzaamheden
Zelfstandig
Loondienst
s, alleen als u een aanvullende
aar
er verzekering wilt aanvragen
v Verricht de verzekerde
Nee
ek (zie vraag 3).
handenarbeid?
erz
Ja k Waaruit bestaat
van V
deze handenarbeid?
erbond
© V
40747-aanvrform6 10-03-2004 09:23 Pagina 2
Aanvraagformulier voor een levensverzekering
1
Persoonsgegevens (vervolg)
Soms wordt de levensverzeke-
v Wie is de tweede verzekerde?
ring ook op het leven van een
tweede verzekerde gesloten.
Naam
Man
Vrouw
Schrijf alleen de eerste
v Voornamen
voornaam voluit.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Nationaliteit
Wat is de relatie van de
tweede verzekerde tot de
verzekeringnemer?
Beroep
Beantwoord deze vragen alleen
v Soort werkzaamheden
Zelfstandig
Loondienst
als u een aanvullende verzeke-
ring wilt aanvragen (zie vraag 3).
v Verricht de tweede verzekerde
Nee
handenarbeid?
Ja k Waaruit bestaat
deze handenarbeid?
Als u kiest voor een aanvullende
verzorgingsclausule (zie vraag 3),
vul dan hier in wie de verzorger
v Wie is de verzorger?
is. Deze moet een aparte
gezondheidsverklaring invullen.
Naam
Man
Vrouw
Schrijf alleen de eerste
v Voornamen
voornaam voluit.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Nationaliteit
Wat is de relatie van de
verzorger tot de
verzekeringnemer?
Beroep
Beantwoord deze vragen alleen
v Soort werkzaamheden
Zelfstandig
Loondienst
als u een aanvullende verzeke-
ring wilt aanvragen (zie vraag 3).
v Verricht de verzorger
Nee
handenarbeid?
Ja k Waaruit bestaat
deze handenarbeid?
2
De verzekering
Ingangsdatum (in cijfers)
Omschrijf de onderdelen van de
v Omschrijving
Kapitaal
Rente
Duur of einddatum
verzekering.
Is voor deze verzekering een
Nee
offerte uitgebracht?
Ja k
Datum
Nummer
2004
t
maar
s,
aar
er
ek
erz
van V
erbond
© V
40747-aanvrform6 10-03-2004 09:23 Pagina 3
Aanvraagformulier voor een levensverzekering
2
De verzekering (vervolg)
Kruis aan welke verzekerings-
v Welke verzekeringsvorm wenst u?
vorm u wenst. In de Toelichting
vindt u meer informatie over
Winstdeling Nee
de verschillende vormen.
Bij bepaalde verzekerings-
Ja k Winstvorm
vormen ontvangt u een
financiële bijsluiter. Vraag ernaar
Beleggingsverzekering
Nee
en lees deze voordat u het pro-
duct koopt.
Ja k Productnaam
Fondsverdeling:
Naam fonds
Percentage
Gerichte lijfrente
Nee
Ja k
Vorm
Bij leven en na overlijden
Alleen bij leven
Is deze verzekering een kapitaalverzekering
Nee
Ja
Indien deze vraag met ja wordt
eigen woning?
beantwoord, is verpanding van
de polis niet toegestaan (zie
v Gebruikt u de spaarloonregeling om de
Nee
Ja
vraag 10).
premie te betalen?
Stuur een kopie van de om te
v Wilt u met deze aanvraag
Nee
zetten polis(sen) mee.
een of meer bestaande
verzekeringen omzetten?
Ja k Polisnummer(s)
Datum laatstbetaalde premie
Eventuele toelichting bij vraag 2.
3
Aanvullende verzekering(en)
Hoeveel
Lees de Toelichting voor meer
v Aanvullende verzekering(en)
Voor wie?
klassen?
Welk bedrag?
informatie of raadpleeg uw
assurantieadviseur.
Verzorgingsclausule
Premievrijstelling bij
Eerste verzekerde
3 klassen
arbeidsongeschikheid
7 klassen
Tweede verzekerde
3 klassen
7 klassen
Verzorger
3 klassen
7 klassen
Arbeidsongeschiktheidsrente
Eerste verzekerde
3 klassen
Eerste jaar
7 klassen
Volgende jaren
Tweede verzekerde
3 klassen
Eerste jaar
7 klassen
Volgende jaren
2004
Ongevallenkapitaal (DUBO)
t
maar
Overige aanvullende verzekeringen
s,
aar
er
ek
erz Eventuele toelichting bij vraag 3.
van V
erbond
© V
40747-aanvrform6 10-03-2004 09:23 Pagina 4
Aanvraagformulier voor een levensverzekering
4
Andere verzekering(en) met overlijdensrisico
Is de afgelopen drie jaar op het leven van de eerste of tweede verzekerde
een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd, of vraagt u
ook bij een andere verzekeraar een verzekering met overlijdensrisico aan?
* Doorhalen wat niet van
v Eerste/tweede verzekerde*
Nee
toepassing is.
Ja k Bij welke verzekeraar?
Voor welk bedrag?
Eerste/tweede verzekerde*
Nee
Ja k Bij welke verzekeraar?
Voor welk bedrag?
5
Premie
Voorlopige hoogte van
Eerste premie
de premie
daarna
per
maand
halfjaar
kwartaal
jaar
Eenmalige koopsom
Wij informeren u zo spoedig mogelijk over de definitieve hoogte van de premie.
Alleen invullen als de duur van
de premiebetaling afwijkt van
v Hoelang wilt
jaar
of tot (einddatum)
de duur van de verzekering.
u premie betalen?
Kiest u voor automatische
v Hoe wilt u de premie betalen?
Aan de assurantieadviseur
afschrijving, dan verleent u
de verzekeraar een machtiging
De eerste premie aan
Per acceptgiro
door het formulier te onder-
de assurantieadviseur en
tekenen.
vervolgens rechtstreeks
Via automatische
aan de verzekeraar:
afschrijving van
rekeningnummer
Rechtstreeks aan
Per acceptgiro
de verzekeraar:
Via automatische
afschrijving van
rekeningnummer
Is de premiebetaler een
Nee
ander dan (één van) de
verzekeringnemer(s)?
Ja k Wie betaalt de premie?
Naam
Man
Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Bij automatische afschrijving
v
Handtekening
verleent de premiebetaler een
premiebetaler
machtiging aan de verzekeraar
door deze vraag te
ondertekenen.
6
Identificatie
De assurantieadviseur heeft
Geldig paspoort
Geldig Nederlands rijbewijs
de identiteit van de (eerste)
verzekeringnemer vastgesteld
Geldige Europese identiteitskaart
aan de hand van:
Vul de gegevens van het
Nummer
legitimatiebewijs in:
Datum van afgifte
Plaats van afgifte
2004 * Doorhalen wat niet van toe-
v De assurantieadviseur heeft
Geldig paspoort
Geldig Nederlands rijbewijs
t passing is.
de identiteit van de tweede
maar Vul deze vraag alleen in als er
verzekeringnemer/premie-
Geldige Europese identiteitskaart
s, sprake is van een tweede ver-
betaler* vastgesteld aan de
aar
er zekeringnemer of als de pre-
hand van:
ek miebetaler een ander dan (één
erz van) de verzekeringnemer(s) is.
Vul de gegevens van het
Nummer
van V
legitimatiebewijs in:
Datum van afgifte
erbond
© V
Plaats van afgifte
40747-aanvrform6 10-03-2004 09:23 Pagina 5
Aanvraagformulier voor een levensverzekering
7
Premiesplitsing
Lees de Toelichting voor meer
v Wilt u gebruikmaken van
Nee
informatie of raadpleeg uw
premiesplitsing in verband
assurantieadviseur.
met successierecht?
Ja
Wie is premieplichtig voor het overlijdensdeel op het leven van de (eerste) verzekerde?
Naam
Man
Vrouw
Schrijf alleen de eerste
v Voornamen
Geboortedatum
voornaam voluit.
Wie is premieplichtig voor het overlijdensdeel op het leven van de tweede verzekerde?
Naam
Man
Vrouw
Schrijf alleen de eerste
v Voornamen
Geboortedatum
voornaam voluit.
8
Uitkering van direct ingaande lijfrente
Vul deze vraag alleen in als u
v Aan wie moet de lijfrente-uitkering worden overgemaakt?
kiest voor een direct ingaande
lijfrente. Stuur een ingevulde
Naam
Man
Vrouw
loonbelastingverklaring mee.
Schrijf alleen de eerste voor-
v Voornamen
naam voluit.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Sofi-nummer
Rekeningnummer
9
Begunstiging
Lees de Toelichting voor meer
v Wilt u afwijken van de standaardbegunstiging?
informatie of raadpleeg uw
assurantieadviseur.
Nee
Ja k Welke begunstiging kiest u?
Schrijf alleen de eerste voor-
v
Naam en voornamen
Geboortedatum
Sofi-nummer
Man/Vrouw
naam voluit.
Is de begunstiging aanvaard?
1
M
V
Vermeld dan ook het
sofi-nummer van de
2
M
V
begunstigde.
3
M
V
4
M
V
10
Verpanding
Wilt u de rechten en
Nee
vorderingen uit deze
verzekering verpanden?
Ja k Aan wie wilt u de verzekering verpanden?
Naam
Adres
Plaats
Kantoor houdende te
11
Eerder aangevraagde verzekeringen
v Heeft een verzekeraar één van
Nee
Deze vraag hoeft niet te worden
de te verzekeren personen
beantwoord, indien een aan-
ooit een ziektekosten-,
Ja k Bij welke verzekeraar was dit?
vraag wordt gedaan voor een
arbeidsongeschiktheids- of
verzekering volgens de Pensioen-
levensverzekering opgezegd,
Wanneer vond dit plaats?
en spaarfondsenwet (PSW).
vernietigd of geweigerd?
Wat was de reden?
2004
t
maar
Heeft één van de te
Nee
s,
verzekeren personen ooit
aar
er
een ziektekosten-, arbeids-
Ja k Bij welke verzekeraar was dit?
ek
ongeschiktheids- of levens-
erz
verzekering gesloten waarbij
Wanneer vond dit plaats?
van V
een hogere premie of
uitsluiting van bepaalde
Wat was de reden?
erbond
risico's gold?
© V
40747-aanvrform6 10-03-2004 09:23 Pagina 6
Aanvraagformulier voor een levensverzekering
12
Ondertekening
Als u het formulier ondertekent, verklaart u dat
de premie zal worden geïncasseerd bij de eerste
u alle vragen volledig en naar waarheid heeft
verzekeringnemer. Iedere premieplichtige voor het
ingevuld en de aangevraagde verzekering wilt
overlijdensdeel verzoekt de verzekeraar zich voor
verkrijgen.
de incasso van de verschuldigde premie te richten
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren ervan op
tot de eerste verzekeringnemer. De eerste verze-
de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene
keringnemer verklaart zich akkoord met bovenge-
voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage
noemde wijze van incasso.
liggen op het kantoor van de verzekeraar en op
verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar
Als u met dit formulier een beleggingsverzekering
in elk geval bij het afgeven van de polis worden
of een levensverzekering met winstdeling aan-
toegezonden.
vraagt, hoort daarbij een financiële bijsluiter.
Alle premieplichtigen ingevolge deze overeenkomst
Door het formulier te ondertekenen verklaart
gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldig-
u dat u een financiële bijsluiter heeft ontvangen.
Plaats
Datum
Handtekening (eerste)
verzekeringnemer
Handtekening tweede
verzekeringnemer
Handtekening (eerste)
verzekerde
Handtekening tweede
verzekerde
Bij minderjarigheid van
verzekeringnemer(s) en/of
verzekerde(n) moet een
v Handtekening verzorger
ouder/voogd het aanvraag-
formulier ondertekenen.
Bij premiesplitsing moet elke
v Handtekening premieplichtige(n) voor overlijdensdeel
premieplichtige zijn hand-
tekening zetten.
13
Gegevens assurantieadviseur
Laat dit gedeelte invullen door
v Naam
uw assurantieadviseur
Adres
Postcode
Woonplaats
Relatienummer
Naam inspecteur
Heeft u een formulier
Nee
Ja
voorlopige dekking afgegeven?
Hoort deze aanvraag bij een
Nee
Ja k Datum
hypotheek- of financierings-
aanvraag?
Naam hypotheek-
verstrekker/financier
Heeft u een afspraak gemaakt
Nee
Ja k Bij welke arts vindt
voor een keuring van de
de keuring plaats?
verzekerde?
Wanneer vindt de
keuring plaats?
Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op
grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd.
Handtekening
assurantieadviseur
2004
Ruimte voor stempel
t
maar
s,
aar
er
ek
erz
van V
erbond
© V